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                藥品不良反應反饋表
                日期
                *填報人姓名
                手機
                *患者姓名
                年齡
                *產品名稱
                產品批號
                所治療疾病
                開始使用日期
                不良反應發生日期
                停止用藥日期
                *不良反應表現
                不良反應過程描述
                對藥物采取措施
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